Für unsere Patienten

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Herzlich Willkommen in unserer Praxis!

Bevor wir uns in Ruhe über Ihre zahnmedizinischen Wünsche unterhalten, benötigen wir neben Ihren Personalien auch Auskünfte über Ihren allgemeinen Gesundheitszustand. Dies ist wichtig für eine angepasste und risikofreie Behandlung. Alle Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht.

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Gerne können Sie den Fragebogen auch im editierbaren PDF ausfüllen und uns anschließend per Mail zukommen lassen.

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Auf wessen Empfehlung kommen Sie?

Sie erhalten in unserer Praxis eine qualitativ hochwertige und auf Ihre Bedürfnisse und Wünsche abgestimmte Behandlung. Wir orientieren uns an internationalen Qualitätsstandards. Sie werden über alle Maßnahmen und die damit verbundenen Kosten ausführlich, auch schriftlich, aufgeklärt. Bitte sprechen Sie uns an, wenn Sie Fragen zu Ihrer Behandlung haben. Gemeinsam wollen wir für Sie die richtige und auch wirtschaftlich sinnvolle Therapie finden.

Eine Terminabsage sollte nur in dringenden Fällen, spätestens jedoch 1 Arbeitstag vor der Behandlung erfolgen, da viele Patienten lange auf einen Termin warten. Nicht abgesagte Termine würden wir Ihnen nur ungern in Rechnung stellen.

Wir bitten um Ihr Verständnis, dass Patienten, die uns mit Schmerzen aufsuchen, in das Bestellsystem eingebunden werden müssen – dadurch kann es gelegentlich zu Zeitverzögerungen kommen.

Sind Sie zur Zeit in allgemeinärztlicher Behandlung?

Nein Ja

Nehmen Sie Medikamente?

Nein Ja

Nehmen Sie blutverdünnende Medikamente, z.B. Aspirin, Markumar, ASS, Plavix, Clopidogrel, Pradaxa, Xarelto, Eliquis?

Nein Ja

Werden oder wurden Sie mit Bisphosphonaten behandelt (bei Osteoporose oder Krebs), z.B. Aredia, Bonviva, Bonefos, Fosamax, Actonel, Zometa?

Nein Ja

Sind bei Ihnen Magenbeschwerden/Magengeschwür bekannt?

Nein Ja

Haben oder hatten Sie Überempfindlichkeiten/Allergien, z.B. Penicillin?

Nein Ja

Haben oder hatten Sie eine andere Krankheit, z.B. Asthma, Herzrhythmusstörungen, Epilepsie?

Nein Ja

Rauchen Sie?

Nein Ja

Bluten Sie lange?

Nein Ja

Haben Sie Diabetes/Zucker?

Nein Ja

Nehmen Sie Cortison?

Nein Ja

Haben Sie Infektionskrankheiten, z.B. TBC, Aids?

Nein Ja

Haben Sie Nierenerkrankungen?

Nein Ja

Haben Sie Lebererkrankungen, z.B. Hepatitis?

Nein Ja

Haben Sie Herzklappenfehler?

Nein Ja

Haben Sie Herz-/Kreislauferkrankungen, z.B. Bluthochdruck?

Nein Ja

Haben Sie Herzklappenprothesen?

Nein Ja

Traten nach zahnärztlichen Spritzen Nebenwirkungen auf?

Nein Ja

Haben Sie einen Herzschrittmacher?

Nein Ja

Haben Sie starken Würgereiz?

Nein Ja

Haben Sie künstliche Gelenke?

Nein Ja

Für Patientinnen: Sind Sie schwanger?

Nein Ja

Bitte teilen Sie uns umgehend jegliche Änderung Ihres Gesundheitszustandes oder Ihrer Medikamenteneinnahme mit.

Ich bestätige, dass von mir angefertigte Fotos/Videos zur Dokumentation und für wissenschaftliche Veröffentlichungen/Vorträge ohne Angabe meines Namens, benutzt werden dürfen. Mit meiner Unterschrift willige ich ein, dass meine betreuende Zahnarztpraxis per Fax, Brief oder E-Mail über meine Befund- und Behandlungsdaten entsprechend informiert wird.

Wir danken für Ihr Vertrauen Ihr Praxisteam

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